Sindrom razširitve in zasuka želodca, GDV - gastrična dilatacija z volvulusom, je urgentno stanje, pri katerem pride do razširitve želodca, ki je povezana z rotacijo okoli mezenterične osi. Sindrom pogosto imenujemo tudi »torzija želodca«. Mortalnost ali umrljivost pri psih, ki jih zdravimo, je od 16- do 45-odstotna. Odločilna elementa za uspešno zdravljenje sta hitro prepoznavanje bolezenskega stanja in takojšnja stabilizacija. O enostavni dilataciji govorimo, ko pride do napolnjenosti želodca z zrakom ali s hrano, ki vre, ob tem pa želodec ne spremeni svojega položaja. Pri dilataciji pride do raztezanja organa ali druge strukture nad normalnimi razsežnostmi. Dilatiranje je akt razširjanja votline ali ustja. Za tako imenovano prenažrtje je značilno, da je želodec v normalnem položaju, a je prekomerno razširjen zaradi zaužitja velike količine hrane. Za pse, ki so se prenažrli, je značilno, da lahko želodčno vsebino izbruhajo ali pa ta sčasoma sama preide iz želodca v črevo. Posredovanje veterinarja je potrebno le, če se pes slabo počuti in je zelo nemiren. V tem primeru je na mestu vstavljanje želodčne sonde, po kateri želodčno vsebino odstranimo iz razširjenega želodca. Še vedno pa  ni pojasnjeno, kakšna je povezava med tem stanjem in kasnejšo akutno gastrično dilatacijo z zasukom. Pri akutni dilataciji želodca z zasukom je značilno hitro in obsežno širjenje želodca s hkratno disfunkcijo srčno-žilnega in dihalnega sistema. Treba je omeniti še kroničen zasuk želodca, ki je podvrsta sindroma razširitve in zasuka želodca, klinični znaki pa so lahko komaj opazni in so tudi zelo različni. Večkrat lahko diagnozo postavimo šele potem, ko opravimo rutinsko diagnostiko zaradi hujšanja, nabiranja plinov in klokotanja po želodcu in črevesju ter podrigavanja. Rentgensko slikanje trebušne votline je nujno za ločitev stanja, pri katerem gre samo za razširitev želodca, od stanja, za katerega je značilen tudi zasuk želodca. Čeprav je bolezensko stanje GVD znano že več desetletij, patogeneza (nastanek in razvoj bolezni) še vedno ni pojasnjena. Prevladuje mnenje, da pred zasukom pride do razširitve želodca. Analize želodčnih plinov psov z GVD so namreč pokazale, da je plin v razširjenem želodcu zrak, zato menijo, da je aerofagija (požiranje zraka) zelo verjeten vzrok za nastanek želodčne razširitve. Sindrom GVD je stanje, ki prizadene predvsem velike pasme psov, tiste, ki imajo globok prsni koš, kot so nemška doga, weimaranec, bernardinec, nemški ovčar, irski seter, gordonov seter, vendar je opisan tudi pri mačkah ter pri majhnih pasmah psov. Incidenca (obolevnost) je pri šar pejih večja kot pri drugih srednjih pasmah psov. Prav tako so GVD kljub majhnosti bolj podvrženi baseti. Čeprav se lahko GVD pojavi pri katerikoli starosti, je pogostejši pri srednje starih ali starih psih. 

Seznam dejavnikov tveganja na nastanek GDV:

  1. Možnost za nastanek GDV se povečuje s starostjo živali.
  2. Pojavnost je večja pri pasemskih psih.
  3. Velike pasme psov so bolj podvržene GDV. 
  4. Razmerje med globino in širino prsnega koša je v korelaciji s tveganjem za nastanek GDV (spremeni se anatomsko razmerje med želodcem in požiralnikom, zaradi česar je zmanjšana možnost izpahovanja plinov in bruhanja). Pri pasmah z globokim prsnim košem lahko pride do dilatacije želodca znotraj rebrnega loka in brez očitnega kliničnega povečanja trebuha, zato je nevarno, da spregledamo tako dilatacijo.
  5. Hranjenje velikega obroka občutno poveča tveganje za GDV ne glede na število obrokov, ki jih dobi žival na dan, vendar je tveganje največje pri živalih, ki dobijo le en in velik obrok na dan. 
  6. Hranjenje z briketi, v katerih je ena izmed prvih štirih sestavin olje ali maščoba, poveča tveganje za nastanek GDV.
  7. Anatomska predispozicija, dolga hepato-gastrična vez (jetrno-želodčna vez).
  8. Prizadeta funkcija požiralnika, bruhanje, ileus, travma in primarne bolezni, ki vplivajo na praznjenje želodca, povečujejo tveganje za GDV.
  9. Če se žival hrani iz posode, ki je dvignjena, je večja nevarnost za aerofagijo, kar poveča tveganje za GDV.
  10. Stres.
  11. Pri policijskih psih so opazili večje tveganje za GDV v novembru, decembru in januarju, vendar vzroki za to niso znani. 

Anatomija 

Želodec mesojedov je enovotlinski, po vsej notranji površini je pokrit z žlezno sluznico. Na veliki krivini je želodčno koleno (angulus ventriculi), na nasprotni strani je kotna zareza (incisura angularis). Levo od kotne zareze je glavnina želodca (corpus ventriculi), ki nosi nad kardijo segajoči želodčni svod (fundus ventriculi) (Slika 1). Desno od kotne zareze je ozek pilorični del. Pečica povezuje malo želodčno krivino z jetrnimi dvermi (porta hepatis). Velika krivina je obrnjena na levo proti vranici in ventralno proti spodnjemu delu jeter in srpasti vezi.
Peča (omentum) je pri mesojedih zelo obsežna in ima obliko sploščene vreče. Oblikujeta jo globinska in površinska pola, ki pred medenično votlino prehajata drug v drugega. Peča je vrinjena med črevesni konvolut in ventralno trebušno steno. Želodec oskrbuje s krvjo gastrična arterija, ki vstopa vanj na mali krivini, ter leva in desna gastroepiploična arterija, ki vstopata na veliki želodčni krivini. Male gastrične arterije, ki se odcepijo od splenične arterije, oskrbujejo veliko želodčno krivino v predelu fundusa. Prazen želodec ni otipljiv in leži intratorakalno (v prsnem košu) v devetem do dvanajstem medrebrnem prostoru. Zmerno napolnjen želodec ima obliko vreče. Po hranjenju se razširita svod in telo želodca, debelostenski pilorični del pa ostane bolj ali manj nespremenjen. Želodčni svod sega nad kardijo (prehod med požiralnikom in želodcem). Ponavadi vsebuje pline, tudi ko je želodec prazen. Ustje kardije je široko, kar omogoča psom razmeroma lahko bruhanje.
 

Posledice GDV

Položaj in odnos želodca do sosednjih organov je v veliki meri odvisen od njegove napolnjenosti. Velika krivina doseže ventralno (spodnjo) trebušno steno le, ko je želodec napolnjen. Pri napolnjenem želodcu se napolni predvsem telo želodca, ki se premakne v kavdoventralni (nazaj in navzdol) smeri do ravnine popka. Želodec se prilega spodnji trebušni steni in levemu rebrnemu loku in odriva črevesni konvolut nazaj in desno. Posledica GDV je ishemija (pomanjkanje krvi), lahko pride tudi do izgube želodčnega tonusa ali kdaj pa kdaj do rupture (pretrganja) želodca. Možna je akutna ruptura, a bolj pogosta je ruptura želodca v času od 2 do 5 dni po kirurškem posegu. Z naraščajočo dilatacijo in zasukom je oskrba s krvjo močno motena ali prekinjena. Ishemija in nastajanje trombov se začne v predelu fundusa (dna želodca) in napreduje po celotnem želodcu. Zaradi napredovale dilatacije lahko pride do prekinitve funkcionalnega oživčenja želodčne stene, stena lahko ostane atonična tudi po dekompresiji želodca. Pritisk razširjenega želodca na kavdalno veno kavo in portalno veno zmanjša venski in koronarni pretok krvi. To vodi v ishemijo miokarda (srednje mišične plasti srca) in posledično se pojavijo aritmije srca. Pride do znižanja sistemskega arterijskega tlaka in do obstruktivnega šoka, nezadostna perfuzija (pretakanje krvi skozi žilje) tkiv prizadene številne organe, denimo ledvica, srce, trebušno slinavko, želodec in ozko črevo. Pride lahko tudi do odpovedi več organov. Gibanje diafragme je zaradi pritiska želodca močno ovirano, to pa vodi v hipoventilacijo, ki jo žival le na začetku uravnava s pohitrenim dihanjem, kasneje pa pride do ishemije tkiv.
Retikuloendotelni sistem vranice zaradi motenega krvnega obtoka ne more odstranjevati gram negativnih bakterij iz nekrotične želodčne sluznice, zato se zviša raven endotoksinov, izločajo se encimi trebušne slinavke.
 

Klinični znaki

Klinični znaki se nanašajo na navzočo patofiziologijo prizadete živali. Pojavi se:

  • nemir ali pretirana mirnost, 
  • slinjenje, 
  • brezuspešno bruhanje, 
  • povečevanje trebuha,
  • pri perkusiji (pretrkavanju) trebuha je značilen timpanični zvok (kovinski prizvok kot pri udarjanju na boben). 


Pse ponavadi pripeljejo na kliniko:

  • v šoku, 
  • dispnoične (oteženo dihanje z neprijetnim občutkom napora dihalnih mišic), 
  • pulz je hiter in šibak, 
  • sluznice so blede, 
  • podaljšan je čas polnjenja kapilar. 

Pred kirurškim posegom je vedno treba psa stabilizirati (tekočinska terapija, antibiotiki, korigiranje acido-baznega ravnotežja). 

Dekompresija želodca

Z dekompresijo želodca začne veterinar takoj po začeti terapiji za šok. Dekompresija je lahko:
a.) Perkutana – pri tem veterinar uporabi več intravenoznih katetrov ali majhen trokar. Najprej perkutira stransko trebušno steno in uvede kateter ali trokar na predelu, ki je najbolj timpaničen. Takoj se sprosti nekaj plinov in pride do olajšanja bolečine.
b.) Z želodčno sondo. Pred uvajanjem veterinar ali veterinarski tehnik zmeri dolžino od konice nosu do konca prsnice in razdaljo označi na sondi. Ko za grabilce vstavi odpirač, skuša uvesti sondo do označenega dela. Pri uvajanju sonde lahko pride do perforacije požiralnika, zato sonde nikoli ne uvajamo na silo! Kadar uvajanje sonde ni uspešno, opravimo dekompresijo perkutano. Ponavadi je uvajanje sonde lažje, ko se zmanjša pritisk na kardio (prehod med požiralnikom in želodcem). Po odstranitvi plina želodec speremo s toplo vodo, sicer po odstranitvi sonde hitro pride do vnovične dilatacije. Če je v želodčni vsebini kri, je lahko to znak nekroze želodca in je nujen takojšen kirurški poseg. Kadar želodčne sonde ni mogoče uvesti in takojšen kirurški poseg ni možen (denimo v primeru, ko je potrebno pacienta napotiti na drugo kliniko), lahko opravimo dekompresijo z začasno gastrostomo. Gastrostomija je operacija, s katero naredimo odprtino skozi trebušno steno v želodec in všijemo cevko.
 

Kirurški poseg

S kirurškim posegom začnemo takoj, ko je žival stabilizirana, tudi v primeru, če je bila dekompresija želodca uspešna. Med kirurškim posegom pes leži na hrbtu. Obrijemo predel od sredine prsnega koša do dimeljnice in operacijsko polje primerno operemo in razkužimo. 
 
Namen kirurškega posega:
  1. Natančen pregled želodca in vranice. Če veterinar ugotovi poškodovano ali nekrotično tkivo, ga odstrani.
  2. Dekompresija želodca in namestitev v prvotni položaj.
  3. Pričvrstitev želodca na trebušno steno, da bi tako preprečili vnovičen zasuk.
Želodec beagla lahko vsebuje več kot 500 ml tekočine, želodec odrasle mačke od 300 do 350 ml. Močno napolnjen želodec lahko otipamo za rebrnim lokom, kadar je močno razširjen, lahko sega tudi prek ravnine popka. Odnos do organov, ki so pred želodcem, se spremeni, in sicer želodec odrine jetra na desno, diafragmo pa naprej in tako zmanjša prsno votlino. Vranico pomaknemo nazaj v srednji del trebušne votline. S kirurgove perspektive večina želodčnih zasukov poteka v smeri urinega kazalca, če leži pes v hrbtnem položaju. Pilorus (odprtina na meji med želodcem in dvanajstnikom, ki jo obdaja močan sfinkter – mišica zapiralka), ki normalno leži v levem kranialnem kvadrantu, se skupaj z antrumom (odsek želodca med telesom in pilorusom) in dvanajstnikom pomakne navzdol in najpogosteje (odvisno od stopnje zasuka od 90 do 270 º) leži levo od sredinske linije, v bližini kardije. Vranica, ki ponavadi leži na levi strani, bo premaknjena na desno spodnjo stran trebušne votline. Kratke gastrične arterije se pri GDV pogosto pretrgajo, posledica pa  je krvavitev v trebušno votlino ter infarkt in nekroza želodca. Pri ocenjevanju vitalnosti želodčne stene je potrebna posebna previdnost, ker gre 80 odstotkov arterijske krvi v sluznico, druga pa v mišično in serozno plast. Zaradi tega ocena barve sluznice ni zanesljiv parameter za oceno vitalnosti želodčne stene. Zaradi motenj v prekrvitvi je sluznica pogosto temnejše barve, čeprav vse plasti stene želodca niso nekrotizirane.

Dekompresijo želodca opravimo z veliko iglo (14 ali 16 G), 3-way podaljškom in brizgo za aspiracijo. Če uvajanje želodčne sonde pred kirurškim posegom ni bilo uspešno, si kirurg lahko med operacijo pomaga z manipulacijo kardije. Po dekompresiji namestimo želodec v pravilen položaj. Pri zasuku želodca v smeri urinega kazalca kirurg z desno roko poišče pilorus, ki je ponavadi pod požiralnikom, z levo roko pa prime želodec v predelu velike krivine in ga potiska navzdol proti hrbtenici psa. Hkrati z desno roko dviga pilorus proti rezni rani. Kirurg vedno preveri, ali je vranica v primernem položaju v levem trebušnem kvadrantu. Če je vranica nekrotizirana, opravimo delno ali popolno splenektomijo (odstranitev vranice). Kadar je del želodčne stene nekrotičen, se lahko kirurg odloči za uvihanje ali operacijsko odstranitev dela želodca. Ko se kirurg prepriča, da gastrosplenična vez ni zarotirana in je želodec v pravilni legi (to preveri s tipanjem dela požiralnika, ki leži v trebušni votlini), opravi gastropeksijo. Gastropeksija je operacijska fiksacija želodca na trebušno steno, njen namen pa je preprečiti vnovičen nastanek GDV. Vendar je pomembno dejstvo, da gastropeksija ni zagotovilo, da se sindrom GDV ne bo ponovil, z operacijo se le zelo zmanjša verjetnost nastanka GDV. Pogosta metoda fiksacije želodca na trebušno steno je tako imenovana incizijska gastropeksija. Incizijo ali rez, dolg nekaj centimetrov, napravi kirurg na piloričnem delu želodca, drugo pa v desni predel trebušne stene (v desnem, enajstem medrebrnem prostoru) v premo trebušno mišico. Obe strani rezov zašije z enostavnim tekočim šivom. Ko je želodec prišit na trebušno steno, mora biti njegova mišična plast v stiku z mišico trebušne stene. Na koncu se zastavlja vprašanje, ali je smiselno priporočiti profilaktično gastropeksijo, kar pomeni fiksirati želodec na trebušno steno pri živalih, kjer še ni prišlo do zasuka želodca? O taki operaciji je smiselno razmišljati pri zelo dragih delovnih in pasemskih psih ter pri psih, ki so v bližnjem sorodstvu s psi, pri katerih je že prišlo do sindroma GDV. Vendar je pri vsakem primeru potrebno pretehtati ceno in možne zaplete pri preventivni operaciji ter pozitivne učinke take operacije. 
 
Prispevek je informativne narave. V primeru težav z živaljo nujno kontaktirajte veterinarja.
 
Literatura:
Brown DC. In: Slatter DH ed. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2003: 644 – 64.
Eggertsdottir AV, Stigen O, Lonaas L et al. Comparison of the recurrence rate of gastric dilation with or without volvulus in dogs after circumcostal gastropexy versus gastrocolopexy Vet Surg 2001; 30: 546 – 51.
Herbold JR, Moore GE, Gosch TL et al. Relationship between incidence of gastric dilatation-volvulus and bimeterologic events in a population of military working dogs.
Am J Vet Res 2002; 63: 47 – 52. 
Fossum TW. Small animal surgery.3rd ed. St.Louis : Mosby Elsevier, 2007: 339 – 530.
Glickman LT, Glickman NW, Shellenberg DB et al: Incidence of and breed-related risk factors for gastric dilatation-volvulus in dogs. 
J Am Vet Med Assoc 2000; 216: 40 – 5.
König HE, Sautet J, Liebich HG. Digestive system (apparatus digestorius). In: König HE, Sautet J ed. Veterinary anatomy of domestic mammals. Stuttgart: Schattauer, 2004: 303 –11.
Pietra M, Pinna S, Fracassi F et al. Intermittent gastroesophageal intussusception in a dog: clinical features, radiographic and endoscopic findings and surgical management. 
Vet Res Commun 2003; 27 : 783 – 6.
Raghavan M, Glickman NW, Glickman LT. The effect of ingredients in dry dog foods on the risk of gastric dilatation-volvulus in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2006; 42: 28 – 36.
Raghavan M, Glickman N, McCabe G et al. Diet-related risk factors for gastric dilatation-volvulus in dogs of high-risk breeds. J Am Anim Hosp Assoc 2004; 40:192 – 203.
Rasmussen L. Stomach. In: Slatter DH ed. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2003: 592 – 643.
Rigler L. Anatomija domačih živali. Splanhnologija. Ljubljana: Veterinarska fakulteta,
2000: 94 – 107. 
Van Slujis FJ, Butinar J, Fazarinc G, Pečar J, Bizjak M, Stanisavljevič D. Abdominalna kirurgija – izbrana poglavja za podiplomski študij. Ljubljana: Veterinarska fakulteta, 
2000: 5 – 23, 38 – 46. 
 
Submit to FacebookSubmit to Google PlusSubmit to TwitterSubmit to LinkedIn

Z uporabo strani kkmz.si soglašate z uporabo piškotkov. - Podrobnosti.