Abdominalne hernije se v mali praksi zelo pogosto pojavljajo. Vzrokov je več, prednjačijo travmatski, zdravljenje pa se sestoji iz stabilizacije živali ter kirurške korekcije defektov. 
 

Poznamo več načinov razdelitve hernij 

Zunanje abdominalne hernije (kile) so tiste, kjer imamo režo v zunanji steni trebuha in ta reža dovoli protruzijo trebušnih organov iz trebušne votline. Te so lahko:
  • kranialne (ventralna medialna, umbilikalna),  
  • lateralne (parakostalna, dorzalna lateralna) in
  • kavdalne (ingvinalna, skrotalna, prepubična, femoralna hernija).  
 
Notranje abdominalne hernije so tiste, kjer imamo hernialni prstan znotraj trebušne ali prsne votline (diafragmatska, hiatusna, peritoneoperikardialna hernija). Če hernialni prstan predstavlja neka odprtina, ki je tudi sicer lahko odprta, govorimo o pravih hernijah (pri teh hernialno vrečo predstavlja peritonej), če pa je hernialni prstan tam, kjer sicer odprtine ni, pa gre za neprave hernije, te so običajno travmatske ali iatrogene. 
 

Seveda so tudi prave hernije lahko pridobljene!

Čeprav hernije lahko nastanejo na telesu praktično kjerkoli, so na posameznih mestih pogostejše. Kranialne ventralne so pogosto prirojene in vključujejo popkovo kilo in substernalne (ventralne) kile. Defekti v bolj lateralnih delih trebušne stene so bolj verjetno travmatski in vključujejo parakostalne kile (takoj za kavdalnim robom reber) in dorzalne lateralne hernije (ventralno od prečnih podaljškov ledvenih vretenc). Kavdalne abdominalne hernije vključujejo pogosto prirojene skrotalne in ingvinalne hernije ter tiste, ki so najpogosteje posledica travme: prepubične in femoralne. Hernija je zgrajena iz prstana (anatomske meje defekta v steni), včasih tudi hernialne vreče (običajno gre za peritonej) ter vsebine, ki se je v hernialno vrečo izvihala. Pri pravi diafragmatski herniji ali plevroperitonealni herniji gre za nepopoln defekt v diafragmi, kjer zaradi ohranjene seroze v prsni votlini ne pride do komunikacije organov prsne in trebušne votline. V prispevku sta opisani dve zelo pogosti abdominalni herniji: diafragmatska in ingvinalna. 
 

Diafragmatska hernija

Pri diafragmatski herniji gre za prekinitev kontinuitete diafragme, pri čemer lahko trebušni organi migrirajo v prsno votlino. 
Lahko je prirojena, takih je 15% vseh diafragmatskih hernij. Te so lahko: 
  • peritoneoperikardialna diafragmatska hernija, 
  • prava diafragmatska hernija (intaktna seroza na prsni strani diafragme) ter
  • hiatusna hernija.
 
Večinoma (v 85%) pa gre za pridobljene hernije, ki so posledica neke travme. Te so lahko: direktne – posledica penetrativne poškodbe, indirektne – tope, ali iatrogeno povzročene. Po trajanju so lahko akutne ali kronične. Patofiziološko gre pri indirektnem nastanku za močan udarec v področje trebuha z močnim povečanjem tlaka v trebušni votlini, to povzroči, da se pljuča izpraznijo (ob odprtem glotisu), kar rezultira v velikem trebušno-prsnem tlačnem gradientu. Zaradi tega se lahko diafragma raztrga, kar se zgodi na najšibkejšem mestu, večinoma je to mišični del. Kje pride do raztrganine je odvisno od pozicije živali v času udarca in od lokalizacije črevesja. Dihalna stiska pri takih živalih je lahko znatna, kronične diafragmatske hernije so lahko tudi asimptomatske, do 25% jih diagnosticiramo tedne po nastanku. 
 
Slika 1: Lateralni rentgenogram travmatske diafragmatske hernije pri mačku. V prsnem košu so vidni s plinom napolnjeno črevesje in kolabirani kranialni pljučni režnji. 
 
Pri psih v približno 50% pride do cirkumferentne hernije, druga po pogostosti je radialna, tretja je kombinirana oblika. Pri mačkah je rahlo drugače, z okrog 50% prednjači cirkumferentna oblika, drugi dve sta približno enako pogosto zastopani. Klinični znaki so odvisni od lokacije lezije in organov, ki se v herniji nahajajo, znaki vključujejo dispnejo, aritmije, znake šoka ter gastrointestinalne znake (bruhanje, krvavo bruhanje, drisko, zaprtje). Če je lezija na levi, se v prsni votlini običajno nahajajo želodec, vranica in ozko črevo, če je na desni, pa jetra, ozko črevo in trebušna slinavka. Za vzpostavitev normalnega kliničnega stanja je potreben kirurški poseg, herniorafija, s katerim skušamo atravmatsko odstraniti predvsem prebavila iz prsne votline ter defekt zapreti. Dostopamo preko medialne laparotomije. Ko je defekt diafragme majhen, hernija akutna ali ne preveč poškodovana, uporabimo konvencionalno herniorafijo – zašijemo robove diafragme skupaj, če je poškodba cirkumferentna, v šiv inkorporiramo tudi rebro. Če je hernija akutna, ni potreben debridma robov, če je kronična, lahko. Defekt zašijemo z enostavnim tekočim šivom. Če so prisotne adhezije, jih nežno odprepariramo, da ne poškodujemo struktur v prsnem košu, saj bi s tem povzročili lahko krvavitve ali pnevmotoraks. Po potrebi povečamo defekt v diafragmi, da dobimo vse organe ven.  Alternativne metode so še uporaba režnja z m. transversus, polipropilenske mrežice, grafta iz prašičje mukoze iz ozkega črevesja, avtolognega grafta iz fascije late ter režnja m. rectusa abdominisa. Običajno je predvsem pri kroničnih diafragmatskih hernijah po posegu potrebno vstaviti torakalni dren. Nekdaj je veljalo, da je mortalnost psov statistično značilno višja, če je kirurški poseg izveden manj kot 24 ur ali več kot 1 leto po travmi in v skladu s tem so predlagali strog počitek 24–48 ur ter stabilizacijo, razen če se je v prsni votlini nahajal želodec, strangulirano črevo ali če je bila žival v neobvladljivi dihalni stiski ali krvaveča (v tem primeru operacija takoj). Novejše študije kažejo, da ni razlike v mortalnosti pri pacientih, ki so bili operirani v 24 urah, v 1–7 dneh, ali več kot 7 dneh po nastanku diafragmatske hernije, povprečna mortalnost je 17,6%, drugi poročajo o še manjši mortalnosti. 
 
Slika 2: Intraoperativni pogled na kombinirano obliko diafragmatske hernije na desni strani pri psici po avtomobilski travmi. V prsni votlini so bili večji del jeter in del ozkega črevesja. 
 

Ingvinalna hernija

Netravmatske ingvinalne hernije se najpogosteje pojavljajo pri intaktnih srednje starih psicah in mladih psih (pri mladih samcih zaradi tega, ker pozen spust mod zavre zapiranje ingvinalnega prstana, pri psicah pa zaradi relativno velikega prstana s kratkim kanalom). Unilateralne ingvinalne hernije so pogostejše na levi strani. Kongenitalni defekti lahko zginejo do 12. tedna starosti zaradi zmanjšanja relativne velikosti ingvinalnega kanala. Večinoma ingvinalne hernije pri psicah nastanejo tekom estrusa oziroma tekom brejosti, pri steriliziranih je verjetnost pojava hernije bistveno manjša kot pri intaktnih. Travmatske se lahko pojavijo pri psih, ki imajo prej obstoječo anatomsko slabotnost te regije. Predisponirane pasme so pekinezer, Cairn terier, zahodnovišavski beli terier, baset, basenji, koder, čivava, koker španjel, jazbečar, pomeranec in maltežan. V ingvinalno hernijo so najpogosteje vključeni: omentum, črevo in maternica. Če je samo slednja lahko lastniki niti ne opazijo defekta (otekline v ingvinalnem delu), razen ko pride do nastanka novotvorbe ali gnojnega vnetja maternice. Oteklina v ingvinalnem predelu je običajno neboleča, razen če/ko pride do ukleščenja katerega od organov. V tem primeru so znaki odvisni od vrste organa in predobstoječe atologije. Strangulacijo pričakujemo pri tistih kilah, kjer je defekt približno toliko velik, kot je premer določenega organa (črevesje, maternični rog), ter ko je hernialna vreča velika. Pri manjših ali zelo velikih defektih je strangulacija manj verjetna. Diagnostika običajno vključuje rutinske laboratorijske preiskave ter slikovno diagnostiko, običajno ultrazvok. 
 
Slika 3: Primer 12 let stare pekinezerke z dve leti perzistirajočo »cisto« na trebuhu, ki je pred enim dnevom postala trda, psica pa apatična in neješča, bruha. V ingvinalni kili se nahajajo maternica, peča in del ozkega črevesja.  
 
Zdravljenje je kirurško, dostopamo običajno preko medialne laparotomije. Eventuelno bi lahko do hernije dostopali tudi z incizijo čez njo, vendar imamo sploh v primeru obojestranskih hernij z eno medialno incizijo dostop do obeh hernij. Tekom obdelave ingvinalne hernije priporočamo tudi sterilizacijo oziroma kastracijo živali, saj se pri intaktnih lahko hernija ponovi ob morebitni brejosti ali nastanku piometre, podobno pri samcih lahko pride do nekroze ipsilateralnega testisa (moda) zaradi obstrukcije krvnih žil. Za kirurško korekcijo hernije uporabimo monofilamenten resorbilen material (najpogosteje polipropilen). Polifilamentnim neresorbilnim materialom se raje izognemo, saj so povezani z večjo incidenco infekcij rane. Rutinska raba drenov tudi ni indicirana, vendar moramo hernijo postoperativno nadzorovati zaradi morebitnega nastanka seroma ali hematoma.
 
Prispevek je informativne narave. V primeru težav z živaljo nujno kontaktirajte veterinarja.
Besedilo: doc. dr. Tanja Plavec, dr. vet. med.
Fotografije: doc. dr. Tanja Plavec, dr. vet. med. in Arhiv KKMŽ
Originalni članek si lahko preberete tudi na spletni strani vet-magazin.si.
 
Literatura
Bellah JR, Whitton DL, Ellison GW, et al: Surgical correction of concomitant cranioventral abdominal wall, caudal sternal, diaphragmatic, and pericardial defects in young dogs. J Am Vet Med Assoc 195:1722, 1989. 
Boudrieau SJ, Muir WW: Pathophysiology of traumatic diaphragmatic hernia in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet 9:379, 1987.
Gibson TWG, Brisson BA, Sears W: Perioperative survival rates after surgery for diaphragmatic hernia in dogs and cats: 92 cases (1990–2002). J Am Vet Med Assoc 227:105, 2005.
Goldenberg A, Paula JF. Effects of the polypropylene mesh implanted through inguinotomy in the spermatic funiculus, epididium and testis of dogs. Acta Cir Bras 20(6):461, 2005.
Hunt GB, Johnson KA. Diaphragmatic hernias. V: Tobias KM, Johnston SA, ed. Veterinary surgery small animal. St.Louis, Elsevier: 1380, 2012. 
Katic N, Bartolomaeus E, Böhler A, Dupré G.Traumatic diaphragmatic rupture in a cat with partial kidney displacement into the thorax. J Small Anim Pract 48(12):705, 2007.
Schmiedt CW, Tobias KM, McCrackin Stevenson MA: Traumatic diaphragmatic hernia in cats: 34 cases (1991–2001). J Am Vet Med Assoc 222:1237, 2003.
Smeak DD. Abdominal wall reconstruction and hernias. V: Tobias KM, Johnston SA, ed. Veterinary surgery small animal. St.Louis, Elsevier: 1353, 2012.
Submit to FacebookSubmit to Google PlusSubmit to TwitterSubmit to LinkedIn

Z uporabo strani kkmz.si soglašate z uporabo piškotkov. - Podrobnosti.